The China Mail - 宏福苑火災報告指煙蒂引火及監管失效 提出七項改革方向

大埔宏福苑五級火災獨立委員會10月29日公布完整報告。報告分兩冊、16章及9份附件，共1,013頁，涵蓋屋苑及維修工程背景、火災當日經過、起火與蔓延原因、滅火及疏散、消防隊目何偉豪殉職、監管制度、承辦商與政府部門責任，以及圍標和改革建議。

報告首五章分別是引言及致意、研訊範圍與程序、宏福苑概要、屋苑樓宇維修工程，以及火災當日情況。第六至八章集中分析起火、火勢蔓延及重大傷亡原因，檢視滅火、疏散、緊急求助電話和求助個案的處理，並獨立交代消防隊目何偉豪殉職經過及相關行動程序和裝備。

第九至十二章處理樓宇維修工程消防安全規管制度、工程承建商及其他私營機構責任、政府部門的監管責任，以及相應改善建議。第十三至十五章研究大型維修招標的圍標和其他不當行為、宏福苑個案的反競爭行為及大廈管理問題，再提出制度改革。第十六章為總結。

宏福苑共有八幢樓宇，2014年被納入強制驗樓計劃。屋宇署在2016年6月10日發出法定通知，要求維修大廈公用地方及外牆。2025年11月26日發生火災時，屋苑正進行大規模維修。火警約下午3時17分爆發，火勢在光井迅速向上蔓延，重創包括宏昌閣和宏泰閣在內的七幢樓宇。

火災造成168人死亡，包括一名殉職消防人員，是香港歷來傷亡最嚴重的火災之一。報告指出，1,984戶居民及家庭在短時間內失去親人或家園。

報告第六章認定，起火源頭是建築工人在竹棚架上不當棄置未熄滅煙蒂，煙蒂點燃平台上的紙質雜物。外牆維修使用大量高可燃性臨時建材，包括不具阻燃性能的防護棚網及塑料帆布，令火勢迅速擴散。

多幢樓宇的消防栓及火警警報系統，因消防水缸和食水缸維修而長期停用，火災當日仍未恢復。大廈防煙門和逃生樓梯間亦被開設供工人進出的「生口」，濃煙及高溫氣體因而迅速進入樓梯，阻塞居民逃生路線。

委員會把多項因素視為相互連鎖：棚架平台留下紙質雜物和其他可燃物，工人在棚架吸煙未受有效制止，外牆臨時物料不能阻止火焰擴散，而原應提供早期警示和滅火水源的系統又處於停用狀態。逃生樓梯的防煙完整性同時受破壞，使外牆火勢演變為大量住戶無法安全撤離的室內危機。

消防隊目何偉豪在火災當日下午奉召到場，佩戴呼吸器獨自乘升降機到宏泰閣25樓搜救及協助疏散，期間曾協助一名使用輪椅的老婦。由於入口受阻，現場未能及時設置入口指揮站；何偉豪個人警報器的磁性鑰匙未拔出，指揮人員無法準確追蹤他的位置。

何偉豪其後與隊友失散。事後檢驗發現，其呼吸器氣瓶閥遭撞擊損壞，導致供氧中斷，他最終因吸入濃煙和熱氣窒息殉職。委員會認為，事件顯示消防處在火場入口指揮、呼吸器紀錄數碼化，以及搜索遇險消防人員的裝備方面仍有改善空間。

報告對何偉豪在高危環境下執行搜救及協助居民的行動作出檢視，同時把焦點放在制度與裝備能否讓指揮人員掌握每名佩戴呼吸器人員的位置、氣瓶狀況和撤離需要。委員會據此提出改善入口控制、紀錄方式及遇險消防員定位能力的方向。

在私營機構責任方面，報告第二冊第十章批評總承建商「宏業」及顧問公司「鴻毅」的管理人員敷衍職責及忽視安全，包括沒有分期施工、沒有清理棚架平台的可燃物、沒有阻止工人在棚架吸煙，以及容許「掛名」註冊檢驗人員吳躍在欠缺實質監督下簽署法定表格。委員會形容宏業和鴻毅管理人員是火災的罪魁禍首，須為火災及嚴重傷亡負責。

政府監管方面，房屋局獨立審查組被指執法鬆懈，其缺失涉及政策和運作兩個層面，應負較大責任。該組未有妥善履行強制驗樓計劃的監督職能，在審核小型工程文件時沒有及時識別逃生樓梯「生口」等違規情況，反映系統性漏洞。

獨立審查組負責的公營房屋樓宇監管安排，與屋宇署在一般私人樓宇的職責存在接口。委員會認為，兩套監管在標準、文件審核、實地巡查及違規跟進方面沒有形成足夠一致的安全防線，致使工程期間的多項高風險做法未被及時糾正。

屋宇署亦被指欠缺危機意識、規管疏漏及執行不力。報告指屋宇署與獨立審查組協調不足，監管出現灰色地帶，未能及時制止承辦商使用易燃建材及違規施工。

委員會肯定消防處前線人員在火災當日的表現，但認為部門在火災前未妥善評估及消除工程相關火警風險，亦未有效監督八幢樓宇消防裝置被關閉的情況。消防處對註冊消防裝置承辦商的監督較被動，缺乏有效申報和巡查機制。

勞工處對住戶傷亡的責任相對較輕，原因是其主要職責集中於工地職業安全，而非一般居民。不過，委員會質疑該處把臨時建材風險視為管轄範圍以外，並指出其處理地盤吸煙、棚網及發泡膠板阻燃性能等安全投訴的方式未如理想。

報告亦檢視大型樓宇維修招標。委員會指出，維修業界存在圍標、貪污和反競爭合謀問題，部分背景可疑或有三合會背景的顧問和承建商利用「掛名」專業人士規避監管。宏福苑工程的標書分析、評分基準、利益申報和授權票安排均出現疑點。

委員會認為，當顧問、承建商、掛名專業人士和大廈管理程序互相配合失效時，業主難以依靠現有招標文件及表決程序識別利益衝突或工程風險。維修費用、承辦商選擇和安全監督因此可能同時受到不當操控，居民則承擔財務及人身安全後果。

前大埔區議員黃碧嬌在屋苑維修爭議期間擔任法團顧問，曾參與會議並在關鍵業主大會收集大量授權票，數量排行第五。報告引述意見認為她的介入令屋苑矛盾加劇，但沒有證據顯示她涉及圍標；若有其他不當行為，應由執法機構調查。

委員會建議立法禁止及打擊樓宇維修工程圍標，成立由警方、廉政公署和競爭事務委員會組成的跨部門特遣隊，並為樓宇維修圍標訂立刑事罪行，納入《有組織及嚴重罪行條例》。

有關建議旨在把圍標由單純競爭或合約問題提升至可被聯合調查和刑事追究的層次。跨部門機制可整合警方的刑事調查、廉署的貪污調查及競爭事務委員會處理反競爭行為的權力，以追查參與大型維修項目的組織和資金網絡。

其他建議包括改革及強化強制驗樓制度、成立樓宇維修支援及服務局、重整屋宇署的領導和監督架構、改組房屋局獨立審查組、加強兩個部門協作，以及提升消防處和勞工處巡查職能。報告亦建議設立跨部門聯合中央數據系統。

擬議的樓宇維修支援及服務局將加強對業主和居民的專業支援，減少他們在技術複雜、金額龐大的維修工程中只能依賴顧問或承建商提供資訊的情況。中央數據系統則可讓相關部門共享工程、承辦商、法定文件、巡查及違規紀錄，減少各自掌握片面資料。

報告要求屋宇署加強高層領導和監督，改革日常運作機制；獨立審查組則需改組審查模式，並與屋宇署建立更緊密聯繫。消防處及勞工處應把工程期間的消防系統停用、臨時建材、地盤吸煙和逃生設施變動納入更主動的巡查及風險評估。

委員會在結語指出，災難是人為疏忽、監管失效和私營機構敷衍責任長期累積的結果。報告旨在釐清責任、推動業界及政府改革，並為相關法律追究奠定基礎，以防同類事故再次發生。

A.Sun--ThChM